Solicitud de referenciación

Formato solicitud de referenciación antiguo

Nombre de la entidad *

Tipo de institución *

Nivel de complejidad

Número de camas Hospitalarias

Ciudad y país *

País

Departamento

Ciudad

Persona de contacto *

Correo electrónico *

Teléfono fijo *

Teléfono celular *

Grupo Participante y grupo *

Nombre del (los) proceso(s) a referenciar *

Objetivo de la referenciación *

Relacione las preguntas para que la referenciación sea exitosa *

Rango de fecha propuesta(Inicio) *

Rango de fecha propuesta(Fin) *

Medio propuesto *

Texto de Verificación

Procesos destacados